1e afspraak

""
1
Voornaam
Achternaam
Adres
Postcode
Plaats
Telefoonnummer:
Geboortedatum
Gewicht
Lengte
Burg staatgeh-ongeh-wed-samenw. Gezinssamenstelling
Beroep
Functie
IBAN nummer
BIC code
Naam Verzekering
Polisnummer
UZOVI nummervaak achterop pasje vermeld van zorgverzekering
Burger service nummer
Huisarts
Specialist
Geneesmiddelen
0 /
Sporten
0 /
Eetgewoonten1/2/3 keer per dag
0 /
Drinkgewoontenaantal glazen alcohol per dag
0 /
Rokenja/nee
0 /
Bloeddruk
0 /
Klachten
0 /
HartslagIn rust
0 /
Door welke therapeut(en)/arts(en) wordt u op dit moment behandeldof heeft u periodieke afspraken lopen? Waarvoor wordt u behandeld?
0 /
Bloedgroep
Voor welke klacht(en) wenst u behandeld te worden?
0 /
Wat zijn uw klachten, en waar voelt u eventueel steken, pijn of druk?
0 /
Hoe lang heeft u deze klachten?
0 /
Bent u al door een arts/specialist onderzocht?
0 /
Bent u al eerder op ander manier dan het reguliere hiervoor behandeld? Zo ja, door wie?
0 /
Je bericht
0 /
Previous
Next

Ik streef naar harmonie en dat betekent een betere balans voor u!

Ontdek de 3 oorzaken van pijnlijke en zere gewrichten en wat je hieraan kunt doen.

Verstuur